Disfunção Sexual Feminina

Masters e Johnson definiram o ciclo de reposta sexual feminina com base num estudo realizado nos anos 60. Segundo o seu modelo, a resposta sexual encontra-se dividida em quatro fases sequenciais: excitação, estabilidade, orgasmo e resolução. A fase de excitação pode ser induzida por estímulos físicos ou psicogénicos. O modelo de Masters e Johnson afirma que o estímulo é muito importante para que se estabeleça uma tensão sexual suficiente de forma a iniciar e perpetuar o ciclo.

O modelo de Kaplan foi desenvolvido em finais dos anos 70 e afirma que a resposta sexual se divide em três fases sequenciais: desejo, excitação e orgasmo. Segundo este modelo, a excitação e o orgasmo não acontecem sem que a pessoa antes sinta o desejo. Este desejo define-se assim como as sensações físicas que motivam uma pessoa a procurar ou a ser receptiva perante a atividade sexual.

O modelo de Basson afirma que, em muitas mulheres, o ciclo de resposta sexual é activado mais pelo desejo de ter relações íntimas, do que pelo desejo de uma libertação física e sexual. De acordo com este modelo, os estímulos internos e externos podem induzir a mulher a ser receptiva à excitação sexual. Basson assegura que, seja qual for a motivação, muitas mulheres tomam a decisão consciente de se excitar. Esta decisão leva à excitação, que activa o desejo sexual. Se a estimulação é continuada de forma eficaz, a excitação aumenta. Este ciclo pode acabar ou não em orgasmo, mas se se demonstra satisfatório emocional e fisicamente tanto para a mulher como para o parceiro, pode sempre ser repetido.

O desejo e a excitação sexual femininos estão dirigidos por interações complicadas entre as hormonas e as cadeias do sistema nervoso. Um transtorno num destes mecanismos pode interromper a função sexual feminina. Diversas hormonas, entre elas a testosterona e o estrogénio, têm um papel muito importante no bom funcionamento sexual feminino. Alterações no funcionamento sexual feminino são bastante comuns e podem influenciar de forma significativa a saúde mental da mulher, tal como as suas relações íntimas.

Frequência e dados demográficos
da DSF, incluindo o HSDD

O Women’s International Survey of Health and Sexuality (WISHeS – estudo internacional da saúde e sexualidade femininas) foi levado a cabo em 2000 e consistiu num auto-questionário realizado por correspondência, e financiado pela Procter & Gamble Pharmaceuticals. Neste estudo participaram quase 2.500 mulheres europeias e 2.050 mulheres americanas com idades compreendidas entre os 20 e os 70 anos. Foram avaliados a saúde, os sintomas menopáusicos, a função sexual feminina e a angústia pessoal.

Nas mulheres europeias entre os 20 e 49 anos, o predomínio de HSDD foi de 16% em mulheres com menopausa cirúrgica. Em mulheres com 50 a 70 anos, o predomínio foi de 9% em mulheres em pós-menopausa natural e de 12% em mulheres com menopausa cirúrgica.

No que toca à população americana, o estudo observou uma prevalência de HSDD em 9% das mulheres em pós-menopausa natural, e de 26% em mulheres jovens com menopausa cirúrgica.

Repercussão da DSF, especialmente do HSDD

Os estudos mostram que o HSDD, como todos os outros problemas sexuais, pode afectar de forma significativa a qualidade de vida da mulher, tal como a sua saúde emocional e relações interpessoais.

Qualidade de vida

Apesar de ser fácil concluir que a qualidade de vida de uma mulher é afetada de forma negativa pelo HSDD, é importante notar que os dados mostram uma forte relação entre qualidade de vida e actividade sexual. O estudo de 1.700 mulheres realizado pelo NHSLS em 1992 concluiu que, em comparação com as mulheres sem problemas sexuais, aquelas que sentem pouco desejo apresentam:

• Uma incidência 4 vezes maior de baixa satisfação fí
• Uma incidência 3,5 vezes maior de baixa satisfação emocional.
• Uma incidência 2,5 vezes maior de baixa felicidade geral.

A relação entre as variáveis de disfunção sexual e qualidade de vida é estatisticamente significativa. Isto significa que as mulheres que afirmam ter um problema sexual (pouco desejo, problemas de excitação ou dor aquando da relação sexual) são mais propícias a ter uma baixa qualidade de vida (satisfação física, emocional e felicidade geral), do que as mulheres sem problemas sexuais, segundo o relatório. A disfunção sexual pode, assim, piorar a qualidade de vida. Torna-se necessário estudar se a associação entre qualidade de vida e disfunção sexual é casual.

Saúde emocional e relações interpessoais

A DSF e a consequente diminuição da satisfação sexual estão associadas a uma baixa autoestima, problemas com a própria imagem, esgotamento emocional, fracas relações interpessoais, problemas matrimoniais, separação e divórcio. Existem associações significativas entre as diferentes categorias da disfunção sexual propostas pelo DSM-IV, incluindo o HSDD, e a fraca percepção de satisfação física e emocional. A sensação de bem-estar geral também se altera nas mulheres com DSF. É possível que quando a mulher alcança a menopausa se deteriore a relação do casal, que a mulher perca a autoestima e que a sua qualidade de vida piore um pouco.

Os resultados obtidos com o relatório da WISHeS confiram que as mulheres afetadas com HSDD sofrem alguma angústia, devido à falta de desejo sexual.

Ao contrário das mulheres com um bom nível de desejo sexual, as mulheres com HSDD sentiam muitos mais emoções negativas, como sentir-se menos femininas ou preocuparem-se pela sua falta de vontade relativamente ao sexo. O problema que parece mais preocupar as mulheres com HSDD é o de “desiludir o meu parceiro”, tendo medo dos efeitos negativos que a falta de desejo possa trazer ao casal.

Causas da disfunção sexual feminina

Existem várias possíveis causas para a DSF. O HSDD é uma subcategoria da DSF. Um tratamento adequado da DSF requer uma boa compreensão das causas fundamentais do transtorno. Estas causas podem ser físicas, psicológicas, farmacológicas ou uma combinação de todos estas. Alguns dos factores físicos ou sistémicos que contribuem para o aparecimento da DSF são o desequilíbrio hormonal, as intervenções ginecológicas, a menopausa, a endometriose, a cistite, a doença inflamatória crónica da pélvis, os transtorno da tiroide, a diabetes, a gravidez entre muitos outros.

Os factores psicológicos e psicossociais que contribuem para o surgimento ou agravamento da DSF incluem informação errada acerca do sexo, má imagem de si próprio, stress, depressão aguda e/ou crónica, traumas sexuais anteriores, conflitos interpessoais e normas culturais ou sociais. Há também certos medicamentos que podem afectar o funcionamento sexual, como alguns antidepressivos, anti-hipertensivos, anticolinérgicos, anti-histamínicos, e ainda o álcool.

A DSF é um campo de investigação novo e que se continuará a expandir nos próximos anos. Com a investigação que está a decorrer, ainda se irá obter mais informação acerca da disfunção sexual da mulher e sobre os subtipos particulares da DSF, incluindo as causas que conduzem ao transtorno.

Causas físicas e sistémicas da DSF

O funcionamento sexual feminino é bastante complexo e pode alterar-se conforme as mudanças biológicas da mulher ou perante certas circunstâncias médicas.

1. Causas cardiovasculares: Durante a excitação e estimulação sexual, o sangue que circula na área pélvica provoca a dilatação da vulva. O fluxo sanguíneo da vagina aumenta e produz-se assim a lubrificação vaginal. Há diversos transtornos do sistema circulatório, como uma alteração nas artérias coronárias, que podem causar problemas de excitação, frequentemente acompanhados por HSDD.
2. Causas relacionadas com o sistema endócrino: As alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, a menopausa (médica, cirúrgica ou natural) e uma falha prematura na função dos ovários são as principais causas da DSF relacionada com o sistema endó O desequilíbrio ou o desaparecimento das hormonas sexuais pode diminuir o desejo sexual. A redução dos níveis de testosterona e de estrogénios que acontece à medida que a mulher envelhece estão associados ao aparecimento de doenças sexuais nalgumas mulheres (como as mulheres que foram submetidas a menopausa cirúrgica).

Hoje em dia, as mulheres vivem um terço da sua vida após à menopausa. A idade média para o aparecimento da menopausa é 51 anos. Depois da menopausa, tanto natural como cirúrgica, os níveis de estradiol no sangue diminuem 80%. O nível adequado de estrogénio ajuda a corrigir a função sexual da vagina. Durante a menopausa, os níveis de estradiol em circulação diminuem, o que causa alterações na sensação genital e no fluxo sanguíneo nas mulheres.  Os sintomas mais comuns da diminuição de estrogénios são: perda de elasticidade (atrofia) do tecido vaginal, diminuição da lubrificação e dor nas relações sexuais (dispareunia). Quando estas são dolorosas, o desejo sexual da mulher é reduzido.

A menopausa cirúrgica resultante de uma histerectomia com ovariectomia bilateral causa uma diminuição dos níveis de testosterona de cerca de 50%, poucos dias após a intervenção. Uma histerectomia com manutenção dos ovários reduz os níveis de testosterona em cerca 29%. A diminuição dos níveis de testosterona, como anteriormente referido, pode conduzir a uma diminuição do desejo.

3. Causas ginecológicas: Para além da diminuição de estrogénios e testosterona resultantes de histerectomias (com ou sem excisão de ovários), as intervenções ginecológicas podem provocar nas mulheres a sensação de perda de feminidade. Como consequência, a mulher sentir-se-á menos sexual. A gravidez, o período pós-parto e a amamentação podem levar a períodos de diminuição da actividade sexual, do desejo e da satisfaçã

Algumas condições ginecológicas como a cistite recorrente, a vaginite, a vulvodínia, as doenças sexualmente transmissíveis, os miomas e a endometriose podem causar desconfortos durante o coito. O prolapso uterino é o relaxamento dos ligamentos que seguram o útero e o fazem descair até à vagina. Este prolapso pode causar infeções no tracto urinário e incontinência. O desconforto, a dor e ansiedade que seguem ao prolapso podem afetar o funcionamento sexual.

4. Causas neurogénicas: As lesões da medula e a diabetes podem causar danos ou interromper a inervação dos genitais femininos, impossibilitando-os de alcançar a lubrificação vaginal e o orgasmo. Outros aspectos que afectam o sistema nervoso (como a esclerose múltipla) podem aumentar o risco de uma mulher desenvolver uma DSF.

Causas psicológicas e culturais da DSF

A compreensão dos factores psicológicos e psicossociais que contribuem para a disfunção sexual pode ajudar a identificar o diagnóstico adequado e preciso da DSF.

Um historial médico e sexual completo é crucial para o estudo dos aspectos sociais, culturais, religiosos e emocionais do casal que podem contribuir para a disfunção sexual da mulher.

A falta de informação sobre sexo ou a inexperiência sexual, as normas sociais ou culturais, os estereótipos e o papel sexual de cada um, assim como uma educação religiosa estrita podem afectar a sexualidade. Por exemplo, uma mulher que tenha crescido numa tradição religiosa estrita pode manifestar sentimentos de culpabilidade ou de vergonha que a impeçam de experimentar sentir prazer sexual. Pode até sofrer vaginismo e anorgasmia. É importante ressaltar que não são as tradições religiosas ou as crenças em si as causas da DSF, mas sim as atitudes anti sexuais transmitidas por essa tradição. 

Uma experiência de violação ou de abuso sexual pode contribuir para a presença de disfunções sexuais. Os tipos mais graves de disfunções são a aversão e o vaginismo.

A depressão está relacionada com as quatro subcategorias da DSF, mas diminui particularmente o desejo sexual. Os estudos realizados em mulheres que sofrem de depressão mostram a relação existente entre a diminuição do desejo sexual, a excitação e o orgasmo. As mulheres com depressão são afetadas também por dispareunia e classificações globais negativas do funcionamento sexual. Alguns fármacos destinados ao tratamento da depressão podem também contribuir para a DSF.

Os problemas económicos podem reduzir o desejo de intimidade da mulher ou afectar negativamente a sua sexualidade de outras formas (como evitar a relação sexual por medo de engravidar).

Os factores psicológicos, psicossociais e culturais que contribuem para a DSF são:

• Uma visão negativa do papel do homem ou da mulher na sociedade ou uma condição social negativa.
• Preocupação com a imagem do corpo.
• Preocupação pela reprodução e/ou pelas responsabilidades como pais.
• Um caso de abuso sexual.
• Disfunção sexual e/ou dificuldades de um dos membros do casal.
• Problemas do casal e/ou insatisfaçã
• Ansiedade e/ou depressã
• Stress ou cansaç

As diferenças que as mulheres sofrem nos níveis hormonais ao aproximarem-se da menopausa (pré menopausa), durante a mesma, ou através do envelhecimento, podem diminuir o desejo sexual e a excitação. Estes problemas podem afetar as suas emoções. Uma imagem negativa de si mesma, o sentimento de culpa e de vergonha e a disfunção do outro membro do casal contribuem para a diminuição do desejo sexual da mulher.

A disfunção sexual está associada a sentimentos de culpa, depressão e baixa autoestima. Há que considerar todos os aspetos psicológicos e culturais mencionados anteriormente para poder elaborar um diagnóstico preciso da DSF.

Causas farmacológicas da DSF

Existem diversos fármacos que podem causar disfunção sexual nas mulheres. Muitos dos problemas sexuais associados aos fármacos que afectam as mulheres passam pela perda de desejo, redução da lubrificação vaginal ou disfunções orgásmicas.

Perda de desejo sexual

A administração de estrogénios exógenos, como por exemplo a terapêutica de substituição com estrogénios orais, pode aumentar a produção de globulina, que une as hormonas sexuais (SHBG). Esta liga-se à testosterona na corrente sanguínea e torna-a inactiva. Por esta razão, diminui a testosterona biologicamente activa da mulher (testosterona livre e livremente unida), o que possivelmente contribui para uma perda do desejo sexual.

Os fármacos psicotrópicos incluem os antidepressivos, os antipsicóticos e os medicamentos para a ansiedade. Estes fármacos podem reduzir o desejo sexual através de vários mecanismos que incluem a sedação (como por exemplo o álcool), os efeitos nos neurotransmissores periféricos ou centrais e os efeitos nas hormonas (como a prolactina).

Os antidepressivos dividem-se em três categorias: inibidores selectivos da recaptação de serotonina (ISRS), os inibidores da monoamina oxidase (IMAO), e os antidepressivos tricíclicos (TCAs). Está comprovado que muitos dos ISRS que estão no mercado diminuem o desejo sexual, conforme a dose tomada. A frequência/incidência varia bastante dependendo do estudo, embora os médicos concordem que a frequência da disfunção sexual relacionada com os antidepressivos é de cerca de 30% a 50%.

A serotonina é um neurotransmissor importante. A neurotransmissão é o processo que permite a comunicação dos neurónios entre si. Durante o processo de neurotransmissão, os neurónios (células nervosas) libertam um neurotransmissor que cruza as sinapses que actuam sobre os outros neurónios (pós-sinápticos). A recaptação é uma das formas mediante as quais o sistema nervoso inativa um neurotransmissor depois de este actuar sobre os neurónios pós-sinápticos. Como consequência deste processo, a serotonina permanece activa na zona de união sináptica e provoca a diminuição do funcionamento sexual.

Os elevados níveis de prolactina estão associados à inibição do desejo sexual. Geralmente, a dopamina aumenta o comportamento sexual e a serotonina inibe-o. Com a diminuição dos níveis de dopamina e o aumento dos níveis de prolactina, os ISRS podem reduzir de forma indireta o desejo sexual. Estes e outros possíveis mecanismos estão ainda a ser estudados.

Foi ainda descoberto que tanto os MAO como os TCA diminuem o desejo sexual. Estão a ser estudados os mecanismos pelos quais estes agentes afectam o desejo nas mulheres.

Todos os fármacos antipsicóticos podem ter efeitos secundários no desejo sexual. Podem também estar relacionados com mecanismos neuronais, hormonais, centrais e periféricos.

Os medicamentos para a ansiedade, como as benzodiazepinas, estão também relacionados com a disfunção sexual, provocando diminuição do desejo. Os efeitos potenciais destes fatores na função sexual são a sedação do sistema nervoso central e o relaxamento muscular.

Relacionam-se ainda com a falta de desejo sexual alguns fármacos para a hipertensão. Os efeitos dos fármacos cardiovasculares na função sexual foram estudados mais detalhadamente nos homens do que nas mulheres. Actualmente, os dados dos efeitos dos fármacos anti-hipertensivos na DSF são limitados. Os fármacos adrenérgicos que estimulam o sistema nervoso central, como a metildopa, podem diminuir a libido, o que diminui também a ativação dos neurotransmissores centrais e da norepinefrina.

Para além disso, alguns fármacos de uso comum e o abuso de bebidas alcoólicas podem afetar a DSF. A cimetidina, por exemplo, é um medicamento normalmente receitado para a acidez crónica do estômago que, dependendo da dose, pode induzir diminuição do desejo sexual devido à sua atividade anti androgénica, às propriedades estrogénicas, aos seus efeitos nos gânglios e à sua função histamínica central.

Redução da lubrificação vaginal

Como já mencionado anteriormente, a excitação sexual depende da presença de fluxo sanguíneo suficiente nos órgãos pélvicos e genitais. O consumo de anti-histamínicos pode impedir a excitação sexual, criando secura nas mucosas. Apesar de numa mulher em idade reprodutora o efeito possa estar disfarçado, numa mulher menopáusica com atrofia vaginal pode ser prejudicial.

O abuso do álcool deprime o sistema nervoso central e pode deteriorar a excitação sexual.

Disfunção orgásmica

O atraso a atingir o orgasmo ou a anorgasmia (incapacidade de chegar ao orgasmo) são alguns dos efeitos secundários sexuais dos fármacos psicotrópicos (como antidepressivos, antipsicóticos ou medicamentos de combate à ansiedade) nas mulheres. A ausência ou atraso do orgasmo é o efeito secundário sexual mais relacionado com os ISRS. Os efeitos negativos causados pelos ISRS estão estreitamente relacionados com a sua dose. Os ISRS podem impedir o orgasmo devido à inibição dos reflexos nervosos. A tioridazina, um agente antipsicótico usado para tratar a esquizofrenia, inibe a ejaculação nos homens e o orgasmo nas mulheres. O álcool, os calmantes e alguns medicamentos para a hipertensão podem também estar relacionados com a anorgasmia. Como para outros agentes que causem disfunção sexual, o mecanismo que leva os medicamentos para a hipertensão a interromper o orgasmo está mais estudado nos homens do que nas mulheres.